аЯрЁБс>ўџ 13ўџџџ2џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС5@ №П­bjbjЯ2Я2 (­X­X­џџџџџџˆ2222222FЊЊЊЊ Ж FKЖЮЮЮЮЮЮЮЮЪЬЬЬЬЬЬ$RS ž№2вЮЮвв№22ЮЮTTTв2Ю2ЮЪTвЪT>T’22’ЮТ €ўщIJЧЊш(’Ъ0K’ё .ё ’FF2222ё 2’8Юh6JT€<МЮЮЮ№№FFdЊ>FFЊ Welcome to Westover Heights Clinic. We need a little information to begin a chart for you today. If you feel uncomfortable answering any of these questions, please leave them blank. All information about you will remain strictly confidential within this office unless you specifically request, in writing, that it be shared with someone else, including other health care providers. If you are here for an HIV test only, do not fill out this form. If you have laboratory tests done, it is up to you to call us for test results. We do not call patients with results unless special arrangements are made to protect the confidentiality of your information. Name _________________________________________Date__________________ Birth date ____________________ Age ____ Your gender ____male ____female Home address________________________________________________________ City ______________________ State _______ Zip Code __________________ Home phone ________________ Work _________________ Cell ______________ In case of emergency who should be notified?_______________________________ Emergency contact phone number ________________________ Are you allergic to any medicines: Yes ____ No ____ If yes, please list: ____________________________________________________________________ If we need to reach you may we call you? No___ If Yes, __work, __home, __cell. How did you find out about our clinic? ___Yellow Pages ___White Pages ___Oregonian ad ___ other newspaper ad ___internet referral ___another patient of ours ___ another healthcare provider ___other:______________________________ If we have a research project for which you might qualify, may we contact you? ___yes ___no 02/06/2007  #Ё Ѕ І С ! - Ќ Ч   c v w x y }  Ѓ І Ї ь    1 O Ы н х ј +<=>lŒ™ЂЌ­ќёхёхёнёнёеёеёенеЪёеёеЪёенЪёеёеёеёенЪёТёКВЇh&$Еhe ECJaJh&$ЕCJaJh&$ЕCJaJh1[CJaJhe EhjF~CJaJhjF~CJaJhe ECJaJhjF~he E5CJaJhe Ehe ECJaJhw,/+’ “ и ! f Ќ ѓ ? w x y   W =>­§§§ѕѕѕѕѕ№№№№шшш№№шшdhgdjF~gdjF~dрgdjF~­§&1h:pe EАа/ Ар=!Аь"А # $ %Аœ@@ёџ@ NormalCJ_HaJmH sH tH DAђџЁD Default Paragraph FontRiѓџГR  Table Normalі4ж l4жaі (kєџС(No List­џџџџ’“и!fЌѓ?wxyW=>Џ˜0€€˜0€€p˜0€€˜0€€˜0€€p˜0€€˜0€€˜0€€˜˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜˜0€€˜0€€p˜0€€˜0€€˜˜0€€˜˜0€€˜0€€ˆ­­ ­ џџС1Ž$vcТ1ŽМ,bУ1Ž„ТaФ1Žф1bХ1ŽФТaЦ1Ž„žcЧ1ŽУa ffk‚Џj‡‡Џ=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€V*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€http://www.5iantlavalamp.com/ ЂЌЏ Џ33“иЌѓЌЏЂЌЏџџ Regan Johnson Jane Hiltonхw,/e E1[jF~„XІ&$ЕmКЁ9оџ@€ЌЌ”—ЌЌ­@@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial"ёˆ№аh,І&š2ВFš2ВFџЎ џЎ ‰#№ь ДД24ЊЊ3ƒ№K)№џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ„XІџџ"Welcome to Westover Heights Clinic Regan Johnson Jane Hiltonўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Ј˜ Ьи№ќ 0< X d p |ˆ˜ ф#Welcome to Westover Heights ClinicrelcRegan Johnsontoegaega Normal.doto Jane Hilton3neMicrosoft Word 10.0@FУ#@l3@JЧ@.y4‰Ц@l3@JЧџЎўџеЭеœ.“—+,љЎ0  hp˜ Ј АИРШ а џфWestover Heights Clinic ЊA #Welcome to Westover Heights Clinic Title ўџџџ ўџџџўџџџ !"#ўџџџ%&'()*+ўџџџ§џџџ.ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFpЙюIJЧ0€Data џџџџџџџџџџџџ 1TableџџџџWordDocumentџџџџ(SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ$CompObjџџџџџџџџџџџџjџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9ВqRoot Entryџџџџџџџџ РF№ZжЖШ6€Data џџџџџџџџџџџџ 1TableџџџџWordDocumentџџџџ( ўџџџ ўџџџўџџџ !"#ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ5§џџџўџџџўџџџўџџџ4џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџџџ ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџќ  \_AdHocReviewCycleID_EmailSubject _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayNameА 30v$Demojane@westoverheights.com Jane HiltonSummaryInformation(џџџџџџџџџџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџрCompObjџџџџџџџџџџџџjџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9ВqўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎd  hp˜ Ј АИРШ а џфWestover Heights Clinic ЊA #Welcome to Westover Heights Clinic Title|@є€